克羅恩病的普遍性

　　克羅恩病是一特發(fā)性、慢性復發(fā)性免疫介導的疾病，其發(fā)病機制尚不十分明確，通常認為是環(huán)境與易感因素共同作用的結果。其發(fā)病率和患病率逐年上升，一系統(tǒng)回顧提示澳大利亞、加拿大及北歐的發(fā)病率分別高達29.3/10萬、20.2/10萬、10.6/10萬。

　　克羅恩病具有明顯的遺傳易感性，若一級親屬患克羅恩病，其后代患病風險增加，常在20歲-40歲時發(fā)病，且無明顯的性別差異?？肆_恩病患者死亡率明顯高于普通人群，標準化死亡率比高達1.38。

克羅恩病的定義

        克羅恩病是一種可累及胃腸道任何部位的慢性、炎性、免疫性疾病，患者涉及所有年齡段，以青年人為高發(fā)人群，通常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛及體重減輕，嚴重影響患者的工作及生活。多方面的護理，尤其是初級護理，可減少復發(fā)，防止長期并發(fā)癥并提高生活質量。

　　英國愛丁堡西方總醫(yī)院遺傳和分子醫(yī)學研究所分子醫(yī)學中心胃腸病學組的Ian D R Arnott學者及其同事對克羅恩病的診斷、治療及長期護理等事項進行了歸納總結，文章發(fā)表在2014年近期的BMJ雜志上。

克羅恩病的臨床特征

         克羅恩病的診斷對于臨床醫(yī)生而言是一大難題，因其臨床表現(xiàn)多種多樣且較隱匿，因病灶位置不同而不同，但通常包括慢性腹瀉（病程大于4周，糞便含或不含粘液膿血）、腹痛及體重下降，有上述三聯(lián)征的患者首先應進行血液學檢測?；颊咄ǔＳ幸归g排便，提示需要進行下一步檢查。

　　一些非特異性癥狀如腹部不適、貧血、發(fā)熱十分常見，且腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、壞阻性膿皮病及結節(jié)性紅斑提示患者可能存在炎癥性腸病。克羅恩病緩解與復發(fā)通常交替發(fā)作，導致出現(xiàn)消化道狹窄、瘺道等并發(fā)癥。將克羅恩病與腸易激綜合征進行鑒別診斷存在一定的難度，前者前驅期可長達10年。

如何診斷克羅恩病

　　診斷克羅恩病需要綜合臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學、內(nèi)鏡及病理學結果。應完善的血液學檢測指標包括血常規(guī)、炎性指標及維生素D水平，提示存在克羅恩病的指標包括炎性指標升高（如C反應蛋白、血沉）、缺鐵性貧血及營養(yǎng)物質如維生素B12、葉酸缺乏。上述指標異?？捎糜阼b別診斷炎癥性腸病和腸易激綜合征。對于所有腹瀉患者均需完善大便培養(yǎng)除外難辨梭狀芽孢桿菌、寄生蟲感染。

         糞便鈣衛(wèi)蛋白是存在于中性粒細胞胞質的一種蛋白，其存在提示腸道炎癥。一項包含6項研究、670個患者的meta分析顯示糞便鈣衛(wèi)蛋白診斷炎癥性腸病的敏感性、特異性分別為0.93、0.96。該指標具有簡單易查、性價比高的優(yōu)點，可用于識別可疑炎癥性腸病患者。英國國家衛(wèi)生和護理研究院建議在初級衛(wèi)生機構中完善該指標檢查，但通常不能實現(xiàn)。

　　由于不是每名克羅恩病患者臨床癥狀及血液學指標都十分典型，因此對于臨床癥狀一直存在但不符合腸易激綜合征的患者需建議其轉診。同時對于疑診克羅恩病的患者，亦需建議其轉診至專門機構進一步完善相關輔助檢查。

        在二級醫(yī)療系統(tǒng)中，需完善結腸鏡及活組織檢查以明確克羅恩病診斷，常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括結腸或回盲部非連續(xù)性炎癥或潰瘍，呈鵝卵石樣表現(xiàn)；特征性組織學表現(xiàn)包括局灶或片狀慢性炎癥、局部腺窩不規(guī)則及肉芽腫形成。對于5%患者，難以區(qū)分潰瘍性結腸炎及克羅恩病，此時可診斷為炎癥性腸病未分類型。

　　盡管診斷克羅恩病時有組織學方面的證據(jù)，但有時累計小腸時診斷存在困難，對于此類患者可選擇小腸磁共振檢查，其他檢查包括CT（可識別腸腔外并發(fā)癥如膿腫、瘺道）、小腸超聲、膠囊內(nèi)鏡等，為取得組織學證據(jù)可完善小腸鏡檢查（包括雙氣囊小腸鏡）。

如何處理克羅恩病

　　克羅恩病對患者健康產(chǎn)生廣泛的影響。為了保證患者有的預后，采取綜合治療十分重要。 處于活動期的患者生活質量低，需要反復多次住院，經(jīng)歷多次手術，導致患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。因此早診斷，對病情進行規(guī)律客觀的評估對于提高患者生活質量十分重要?；颊吣軌虻玫降漠?shù)氐尼t(yī)療服務十分重要，如當患者病情反復時能夠到相關專家、對治療效果進行評估。

        臨床醫(yī)生應該應用相關量表，如營養(yǎng)不良通用篩查工具對克羅恩病患者進行營養(yǎng)篩查，如評估其體重指數(shù)、體重下降等。營養(yǎng)不良的高危人群需要專門的營養(yǎng)師對其進行相關宣教。同時亦應該對患者進行微量營養(yǎng)素如維生素B12、葉酸、鐵、鈣、維生素D評估，若缺乏則補充之。在對克羅恩病的治療中，戒煙和免疫調節(jié)治療同樣有效，可將復發(fā)率降至35%。克羅恩病患者應停止應用非甾體類消炎藥。

　　在選擇合適的藥物方面，應綜合考慮多方面的因素如療效、誘導或維持緩解、副作用、長期風險及患者自身的意愿。存在發(fā)展為重型克羅恩病高危因素的人群包括：發(fā)病年齡較小（＜40歲）、伴有肛周病變、狹窄和穿透性疾?。ㄈ绱┛住⒏骨粌?nèi)膿腫、腹腔瘺道）、存在上消化道病變、需要激素方能誘導緩解、女性，對于上述人群需采取早期、聯(lián)合及免疫抑制治療。

克羅恩病和腫瘤的關系

　　克羅恩病患者患小腸（IR40.6）及結直腸惡性腫瘤的風險增加（IR1.9）。在確診炎癥性腸病10年后即應該開始定期隨訪，且根據(jù)患者的危險分層決定隨訪周期。克羅恩病合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生惡變的風險zui高，在確診后每年均需要隨訪。美國內(nèi)鏡協(xié)會關于隨訪以發(fā)現(xiàn)早期結直腸癌有相關的指南。

　　接受嘌呤類藥物治療的患者患非黑色素皮膚癌及B細胞淋巴瘤的風險稍增加，因此應該在皮膚科進行相關的隨訪，并采取相關的保護措施，如穿戴合適的衣物和涂抹隔離霜，以隔絕紫外線進而降低皮膚癌的風險。

　　接受抗腫瘤壞死因子制劑治療的患者患B細胞淋巴瘤和罕見的致死性肝脾T細胞淋巴瘤的風險增加。相反，接受嘌呤類治療的患者患結直腸癌的風險下降。對一些患者來說，上述科學研究結果的影響較大，因此在決定采取何種治療方案時需仔細斟酌。

骨質疏松

　　克羅恩病患者因間斷應用激素及營養(yǎng)物質吸收欠佳有患骨質疏松的風險。在接受激素治療期間補充鈣劑及維生素D是有益的。英國胃腸病學協(xié)會對于患骨質疏松風險有相應的指南，包括推薦服用三個月以上激素的患者進行骨密度掃描，以及65歲以上T得分小于1.5分的患者補充二碳磷酸鹽。